1

月々のお支払い希望額は？

万円〜 万円くらい

2

ボーナス時（2回/年）のお支払い希望額は？

万円〜 万円くらい

3

お支払い希望年数は？

年〜 年

4

自己資金（頭金）のご準備は？

万円くらい

5

現在のお家賃は？

万円くらい

6

現在の光熱費は？

電気代 万円くらい

ガス代 万円くらい

7

お車などの既存ローンはありますか？

はいいいえ 　
※はいの場合 万円くらい

8

ご主人様のご年収（税込み）は？

万円くらい
正社員派遣社員パート

9

奥様のご年収（税込み）は？

万円くらい
正社員派遣社員パート

1

ご希望の土地の場所・広さは？

方面に	坪くらい 探している

2

土地探しのご予算は？

〜800万円800〜1,000万円1,000〜1,200万円1,200〜1,500万円1,500〜1,800万円1,800万円〜

3

土地探しにあたり重要視する点は？
（複数回答可）

周辺環境交通の利便性買物の利便性日当たり学校区その他

※小学校

※中学校

※その他

4

ご夫婦どちらのご実家の近くが希望ですか？

ご主人さま奥さま中間地点特にこだわりはない

※ご主人さま	方面
※奥さま	方面

5

その他、土地探しに対するご要望がありましたらご記入ください。

1

建築スタイルについて

平屋建て二階建て三階建てビルトインガレージ付きその他

※その他

2

玄関の位置について（複数回答可）

東西南北設計提案優先で気にしない未定

3

玄関で収納したいものについて
（複数回答可）

靴外出着ベビーカー子供用自転車大人用自転車その他

※その他

4

玄関収納スタイルについて

上記③を収納できる一般的な玄関収納で良い上記③を収納できる土間収納スペースがほしい上記③を収納できる家族のみが使用するセカンド玄関スタイルが良いその他

※その他

5

階段の位置について

玄関から2階へリビングから2階へ特にこだわりなし

6

階段スタイルについて

鉄骨スケルトン階段が良い木製オープン階段が良い普通の木製階段で良い特にこだわりなしその他

※その他

7

リビングとダイニングの位置関係について

オープンでワンルームとして使う独立してそれぞれ使うリビングのお客さまからダイニングが見えにくい位置が良いその他

※その他

8

キッチンスタイルについて（複数回答可）

対面型カウンター型アイランド型独立型



9

洗面室と脱衣室（洗濯室）について
（複数回答可）

一緒（一室）で良い別々が良い特にこだわりなしシャンプー・石鹸・タオルなどを収納する簡単なスペースがほしい下着・パジャマなどを収納するクローゼットがほしいその他

※その他

10

洗面台について

お手頃価格の既製品で良いこだわりの造作洗面台が良い

11

洗濯物を干す場所について

バルコニーに干す1階に干したいその他

※その他

12

室内物干しスペースについて（複数回答可）

浴室に洗面脱衣室に寝室にその他

※その他

13

キッチンからの洗面室（洗濯室）・浴室の家事動線について

一直線が良い近くだったら良い特にこだわりなし

14

和室について

必要不要その他

※その他

15

和室とリビングの位置関係について

続き間として使う独立して使うタタミコーナーとして使う

16

和室に必要なものについて

押入床の間神棚仏間その他

※その他

17

寝室の場所について

2階で良いぜったい1階が良い特にこだわりなし

18

寝室に置くモノについて（複数回答可）

シングルベッドセミダブルベッドダブルベッドドレッサー（化粧台）テレビ

シングルベッド	台
セミダブルベッド	台
ダブルベッド	台

19

子供室について

独立した個室が良い大きな部屋を将来仕切って個室にしたい

20

書斎について

独立した個室が良い寝室の一角で良いその他

※その他

21

家事室について

キッチンの近くに洗面脱衣室の近くにその他

※その他

22

バルコニーの使い方について（複数回答可）

洗濯物を干すので屋根がほしい布団を干すので長くしてほしいテラスとして使いたいので広くしたいバルコニーは必要なし

23

駐車スペースについて（複数回答可）

並列駐車が良い縦列駐車でも良い建物優先で気にしない

大きな車	台
普通車	台
軽四	台

※上記車種

大型バイク	台
原付	台
自転車	台

24

お庭について

ウッドデッキがほしい樹や花などを植えたい犬（ペット）を飼いたいストックハウスを置きたいその他

※その他

25

太陽光発電システムについて

ぜひ搭載したいメリットがあれば搭載したい不要

26

家相・風水について

気にする少しは気にする特に気にしない全く気にしない

27

各部屋の広さについて

A.LDK	帖 〜 帖
B.和室	畳 〜 畳
C.寝室	帖 〜 帖
	洋室和室
D.子供室	帖 〜 帖
	部屋
E.書斎	帖 〜 帖
F.家事室	帖 〜 帖

28

その他必要なスペースについて

A.トイレ	1階のみ2階にも必要
B.洗面室	1階のみ2階にも必要
C.パントリー（食品庫）	必要不要 ※必要の場合 帖
D.スタディーコーナー	1階に必要2階に必要不要
E.吹抜け	玄関にリビングに不要
F.ロフト	子供室に2階のどこかにリビングに不要
G.1階ファミリークローゼット	必要不要 ※必要の場合 帖
H.2階ウォークインクローゼット	必要不要 ※必要の場合 帖

29

室内に設置したい大きなモノについて

ピアノタンスお仏壇水槽その他

※その他

※上記寸法

30

その他、お家の設計に対するご要望がありましたらご記入ください。

お客さま情報

お名前必須

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電話番号必須

電話連絡必須

可不可 お電話しても良い時間帯
—Please choose an option—9：0010：0011：0012：0013：0014：0015：0016：0017：0018：0019：0020：00 〜 —Please choose an option—9：0010：0011：0012：0013：0014：0015：0016：0017：0018：0019：0020：00

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